אני הח”מ מצהיר/ה, מסכים/ה ומאשר/ת כדלקמן:

1. אני מעל גיל 12, בריא/ה, במצב גופני טוב, כשיר/ה לפעילות בחדר הזעם, ואני מתחייב/ת להודיע למפעילים בכתב מראש על כל מגבלה או בעיה בריאותית שעשויה להשפיע על השתתפותי בחדר הזעם. ידוע לי כי במידה וגילי הוא בין גיל 9 ל 12 אוכל להכנס לפעילות בליווי מבוגר מעל גיל 18.
2. ידוע לי כי הפעילות אינה מתאימה לנשים בהריון, אנשים הסובלים ממחלות לב או יתר לחץ דם, קלסטרופוביה ואפילפסיה ו/או כל מחלה כרונית אחרת שיכולה למנוע את השתתפותי בפעילות.
3. אני מתחייב/ת להישמע להוראות המפעילים, מתחייב/ת ללבוש את ציוד המגן והבטיחות לאורך כל הפעילות ולהסיר מעלי כל תכשיט / שעון / משקפיים או אביזר אחר לפני הפעילות, ומתחייב/ת שלא להכניס חפצים זרים לחדר הזעם ללא קבלת אישור המפעילים מראש.
4. ידוע לי כי בחדר הזעם אעשה שימוש במחבט ו/או לום ברזל לצורך ניפוץ חפצים שונים, וכי מדובר בפעילות מסוכנת ואתגרית השייכת לסוג של פעילויות ספורט ופנאי. בהיותי מודע/ת לאופי הפעילות, אני בוחר/ת להשתתף בה מרצוני החופשי, ומודע/ת לכך כי ההשתתפות בפעילות הינה על אחריותי המלאה בלבד, הכרוכה בסיכון למשתתף בפעילות, שלא ניתן להימנע ממנו באופן מוחלט ללא פגיעה באופי הפעילות, לרבות סיכון של נזקי גוף חמורים, נכות ואף מוות.
5. הובהר לי, כי הסיכונים האפשריים במהלך הפעילות בחדר הזעם כוללים (הרשימה שלהלן אינה ממצה את כלל הסיכונים): חתכים, חבלות, שברים, פגיעה בפרק כף היד, זרועות, רגליים, קרסוליים, גב, ראש וצוואר, פגיעה ממחבט ו/או לום, פגיעה משברים ורסיסים, פגיעה כתוצאה מפעילותו של משתתף אחר, פגיעה בעמוד השדרה ו/או מוות, ואלו יכולים להיגרם כתוצאה משימוש רגיל או משימוש לקוי או בלתי מתאים. אני מקבל/ת על עצמי את הסכנות, בין ידועות ובין לא ידועות, של פגיעות, אובדן או נזק, שעשויות להתרחש בחדר הזעם ובמהלך הפעילות, ואני חושף/ת את עצמי למצב זה בהכרה חיובית וברורה של הסיכון האמור מרצוני החופשי, ללא שום כפיה או שידול, תוך ידיעת זכותי להישמר מפניו, ותוך בחירה מרצוני החופשי להשתתף בפעילות בחדר הזעם. כל נזק שיגרם לי ולרכושי, אם יגרם לי, הוא על אחריותי שלי, ולא אבוא בטענות ו/או תביעות כלשהן כלפי טו ברייק בע”מ ו/או מנהליה ו/או עובדיהם ו/או מי מטעמם, לרבות מבטחיהם (להלן: הנציגים”).
6. בכפוף לכל דין, אני פוטר/ת בזאת את טו ברייק בע”מ ואת הנציגים, מכל אחריות בגין כל פגיעה, אובדן ו/או נזק, לרבות לגוף ו/או לרכוש ו/או לנפש, שייגרמו לי כתוצאה ישירה או בלתי ישירה מהפעילות ו/או משהותי בחדר הזעם, לרבות אך מבלי להגביל את כלליות האמור: (א) בנסיבות אשר אין שליטה עליהן, כגון סיכוני כוח עליון; (ב) בנסיבות של רשלנות שלי ו/או של הפרה מצידי של הוראה כלשהי מהוראות הבטיחות ו/או מהוראות המפעילים, ובכלל זה במקרה שאעשה פעולה ו/או שימוש אסור או בלתי מתאים בחדר הזעם ובכלים הנמצאים בו; ו-(ג) בכל הנוגע לבטיחותי עד הגעתי לחדר הזעם ולאחר יציאתי ממנו; ואני מוותר/ת בזה על כל טענה, דרישה ו/או תביעה כלפי ו/או כנגד טו ברייק בע”מ ו/או מי מהנציגים בגין כך.
7. אני מתחייב/ת לא לגרום לנזק מכוון לחדר הזעם ו/או לציוד בו, ומתחייב/ת לשפות את טו ברייק בע”מ בגין כל נזק שייגרם על ידי בכוונה תחילה.
8. אני מתחייב/ת לשפות את טו ברייק בע”מ בגין כל תביעה או דרישה שתוגש בעניינים כאמור בהצהרת השתתפות זו ו/או בקשר לפעילותי בחדר הזעם.
9. ידוע לי כי אין להכניס לחדר הזעם תמונות של אנשים ו/או חומרי תעמולה ו/או פריטים שעשויים להוביל להסתה מכל סוג.
10. אני מתחייב/ת כי קראתי והבנתי את כל הוראות הבטיחות בחדר הזעם.
11. אני מתחייב/ת כי לא אשתתף בפעילות תחת השפעת אלכוהול או סמים.
12. ידוע לי כי הפעילות בחדר מצולמת, ואין לי כל התנגדות לכך.
13. ידוע לי שבחדר זעם מספר 1 יש מצלמת לייב שמופעלת בהתאם לרצון המקום. ידוע לי כי ניתן לבקש מהמפעיל להכנס לחדר אחר ללא המצלמה או במקביל לבקש מהמפעיל לא להפעיל את הצילום לייב.
15. ידוע לי כי המפעילים רשאים להפסיק ו/או למנוע את השתתפותי בפעילות מכל סיבה שהיא, כפי שימצאו לנכון.
16. אני מתחייב/ת כי כל הפרטים המפורטים בהצהרה זו הינם נכונים ומדוייקים.
17. על הצהרת השתתפות זו יחולו דיני מדינת ישראל, והיא תפורש על פיהם. לבתי המשפט במחוז תל אביב תהא סמכות השיפוט הבלעדית והיחידה בכל עניין הקשור לפעילותי בחדר הזעם.

עם חתימתי הנני מאשר/ת את כל האמור לעיל בהצהרה זו: